Zgoda pacjenta na zabieg: wzór świadomej zgody i zasady formy

Przepisy nie narzucają wzoru zgody, ale wskazują jej warunki. Z nich wynika minimalna treść dokumentu:

• kto wyraża zgodę: pacjent, który ukończył 16 lat (art. 17 ust. 1), a za małoletniego przedstawiciel ustawowy (art. 17 ust. 2); przy zabiegu o podwyższonym ryzyku u pacjenta od 16 lat potrzebna jest także jego pisemna zgoda (art. 34 ust. 4 ustawy o zawodach lekarza),
• na co: konkretny zabieg, metoda, rodzaj znieczulenia,
• po jakiej informacji: rozpoznanie, metody, następstwa, ryzyko, alternatywy (art. 9 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta),
• kto informował i kiedy,
• podpis pacjenta i lekarza.

Zgoda jest częścią dokumentacji medycznej, więc przechowujesz ją razem z historią choroby, a pacjent ma do niej dostęp.

Nasz podpis to zwykły albo zaawansowany podpis elektroniczny zgodny z eIDAS. Nie jest kwalifikowany, więc nie jest równoważny formie pisemnej (tę równoważność art. 78(1) § 2 Kodeksu cywilnego daje tylko podpisowi kwalifikowanemu). Które zabiegi są „o podwyższonym ryzyku”, ocenia lekarz. Zgoda na znieczulenie ogólne i przewodowe prawie zawsze trafia do tej grupy. Przy zgodzie na znieczulenie miejscowe placówki postępują różnie: jeśli masz wątpliwość, zbierz ją pisemnie.

Najwięcej czasu w dniu zabiegu zabiera wypełnianie ankiet przy recepcji. Te dokumenty nie wymagają formy pisemnej, więc można je zamknąć wcześniej:

• wywiad medyczny: choroby przewlekłe, leki, alergie, ciąża, wcześniejsze zabiegi i znieczulenia,
• oświadczenie pacjenta o prawdziwości danych i o przygotowaniu do zabiegu (na czczo, odstawione leki przeciwkrzepliwe według zaleceń lekarza),
• informacja o zabiegu z potwierdzeniem, że pacjent ją przeczytał.

Nie mamy pól formularza w PDF, dlatego wywiad medyczny online wysyłasz jako dokument uzupełniony na podstawie rozmowy z pacjentem albo danych z rejestracji. Pacjent sprawdza go na telefonie i podpisuje. Gdy coś jest nieaktualne, odrzuca dokument z uzasadnieniem („biorę nowy lek”), a informacja trafia do placówki przed wizytą, nie na stole zabiegowym. W dniu zabiegu lekarz omawia wątpliwości, a pacjent podpisuje zgodę w formie, jakiej wymaga dany zabieg.

1. Zapisz informację o zabiegu, wywiad i zgodę na leczenie jako szablony dla każdego rodzaju zabiegu.
2. Uzupełnij dane pacjenta, wgraj PDF (do 6 MB), dodaj pacjenta jako sygnatariusza. Przy pacjencie małoletnim dodaj rodzica, a przy pacjencie od 16 lat także samego pacjenta.
3. Włącz kod SMS albo weryfikację tożsamości dokumentem, jeśli chcesz mieć pewność, że podpisał pacjent, a nie osoba z dostępem do jego skrzynki. Wtedy dokument dostaje poziom podpisu zaawansowanego.
4. Ustaw kolejność: pacjent, potem lekarz, który potwierdza udzielenie informacji.
5. Podpisany PDF z Kartą Podpisów dołącz do dokumentacji medycznej. Skrót SHA-256 pozwala wykazać, że treść informacji nie zmieniła się po podpisie.

Przychodnie z własnym systemem gabinetowym mogą wysyłać dokumenty przez API. Więcej o obiegu w placówce: dokumenty w przychodni i gabinet stomatologiczny.

• Formułka zamiast informacji. Zgoda z jednym zdaniem o „ryzyku zabiegu” nie dowodzi, że pacjent wiedział o konkretnych powikłaniach.
• Podpis w drzwiach gabinetu. Pacjent pod presją czasu nie ma realnej możliwości zadania pytań. Wyślij informację wcześniej.
• Brak zgody szesnastolatka. Przy zabiegu o podwyższonym ryzyku sam podpis rodzica nie wystarczy.
• Zgoda na zabieg operacyjny podpisana tylko z linku. To za mało wobec art. 18 ust. 1. Zbierz ją odręcznie albo przez IKP.
• Jedna zgoda na wszystko. Ogólna zgoda na leczenie przy rejestracji nie zastępuje zgody na konkretny zabieg.